السلام عليكم
اليكم هذا النموذج الذي يتمثل في استمارة الفحص النفسي او ملف المتابعة النفسية للمريض وهو ضروري لكل اخصائي نفساني عيادي :
استمارة الفحص النفسي
أولا: البيانات الأولية :
الاسم:............................................ .............
العمر:............................................ .............
الجنس:............................................ ............
المستوى التعليمي:......................................... ..
الحالة الاجتماعية:....................................... ....
المهنة:........................................... .............
ثانيا: التحويل :
القسم المحول منه:.......................................
سبب التحويل :................................................. .................................................. ..........
.................................................. ...........
ثالثا : الشكوى :
الشخص الذي أخذت منه المعلومات :................................................. .
الشكوى الحالية :
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
رابعا : التاريخ النفسي السابق :
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ............................
خامسا: التاريخ الطبي:
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
سادسا : التاريخ الأسري والاجتماعي:
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
شجرة العائلة Genogram
سابعا: التاريخ التطوري والشخصي :
الولادة:
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
مرحلة الطفولة :
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
مرحلة المراهقة:
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
التاريخ المدرسي :
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
التاريخ المهني :
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
التاريخ الزواجي:
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
ثامنا :الشخصية قبل المرض:
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
تاسعا : الفحص النفسي :
• المظهر العام :
1- الملبس :
( ) أشعث مهلهل الثياب ...................... ( ) مرتب..........................( ) متسخ..............
( )نظيف ........................ ( ) غير ملائم .......................... ( ) غريب.....................
( )شديد التدقيق في التفاصيل....................... ( )غير ملائم للعمر ............................
( ) غير مرتب............................
2- الصحة الجسدية
( ) جيد................ ( ) متوسط................. ( ) ضعيف....................
( ) تشوهات خلقية .................... ( )اعاقات بدنية......................
3- الطول والهيئة
( ) قصير .............. ( ) متوسط.................... ( ) طويل ..................
( ) يبدو أصغر من عمره ...................... ( ) يبدو أكبر من عمره ......................
4- الوزن
( )نحيف .................. ( )متوسط...................... ( ) زياده في الوزن ......................
( )بدين......................
5- وضع الجسم
( ) طبيعي ................. ( )متصلب/مشدود................. ( )متهاوي على المقعد......................
( )متقوس الظهر..................... ( )وضع غريب...................... ( ) أخرى.........................
6- تعابير الوجه
( ) متجاوب ................. ( )مشدود................. ( )متوتر......................
( )قلق..................... ( )حزين...................... ( )مكتئب.........................
( )غاضب ................. ( )أخرى.................
7- التواصل البصري
( ) طبيعي ................. ( )لمحة خاطفة................. ( )تجنب......................
( )محدق..................... ( )لايوجد......................
8- السلوك الحركي
( ) سريع الحركة................. ( )تكراري................ ( )مضطرب......................
( )بطيء الحركة..................... ( )متململ...................... ( ) غير طبيعي........................
( ) هادئ ................. ( )رجفة/ رعشة................. ( ) لزمات......................
( )زيادة الحركة.................... ( )مندفعه...................... ( ) سلبية.........................
( ) طاعة عمياء................. ( )افعال قهرية.................
( ) حركة غير طبيعيه ناتجه عن:
( )علاج دوائي..................... ( )مشاكل عظام......................
( ) اضطرابات عصبية.........................( ) أخرى...........................
• القدرات العقلية
1- الوعي
( ) واعي................. ( )متقلب................. ( )يقظة زائدة......................
( )مستثار..................... ( )يغلبه النعاس...................... ( )مشوش.........................
( ) غير واعي................. ( )انكار................. ( )مستبصر......................
2- الانتباه
( ) طبيعي ................. ( )غير واعي................. ( )غير منتبه......................
( )مشتت..................... ( )يقظ/منتبه......................
3- التركيز
( ) طبيعي ................. ( )مشتت................. ( )منشغل......................( )قلق.................
4- التوجه
( ) الزمان ........... ( )المكان........... ( )الاشخاص...............( )الحواس سليمه................
5- الذاكرة
( ) طبيعي............... ( ) سليمة......................
( ) اختلال في الذاكرة :
( ) اضطراب شديد..................... ( ) تلفيق.......................
( ) الاحداث القريبة .....................( ) الاحداث البعيدة......................... ( ) لا يوجد.................
6- الإدراك
( ) سليم .................
( ) خداعات................
( ) هلاوس : ( ) بصريه ............... ( ) سمعية................. ( )أخرى..............
7- التفكير
• الشكل :
( )مترابط......... ( )عياني........... ( )مجرد...............( ) منطقي.............( ) غير منظم.........
• المجرى:
( ) طبيعي ........... ( )توقف الافكار........... ( )تطاير الأفكار...............
( )غير مترابط................ ( ) بطيئ...........
• المحـــتوى:
( ) مناسب ........... ( )مخاوف........... ( )شكوك...............
( ) ضلالات:
( )عظمة........... ( )اضطهاد........... ( )اهمية...............( )خيانه................
( ) اشاره........... ( )ذنب........... ( )تأثير...............
( ) وساوس: ( ) أفكار ........... ( )صور...........
( )الشعور باليأس/ العجز............... ( )افكار انتحارية/ نزعة القتل................ ( ) ديني...............( ) غريب ...................
• التحكم :
( ) اذاعة الافكار ........... ( )سحب الافكار........... ( )زرع الافكار...............( )ضغط الافكار...............( ) سليمه................
المزاج :
( ) مكتئب ........... ( )قلق........... ( )سريع الاستثارة...............( )حزين................
( ) غاضب........... ( )عدائي........... ( )شعور بالابتهاج...............( )طبيعي................
• الوجدان:
( ) ملائم للافكار ........... ( )غير ملائم للأفكار........... ( )مسطح...............( )اسى................
( )ضحل ........... ( )قلق........... ( )تباين...............( )تباين................
( ) تناقض وجداني ........... ( )هلع........... ( )نشوة ومرح...............
• النطق :
• معدل السرعه
( )متأخر الاستجابه........... ( )بطئ........... ( )متوسط...............( )سريع................
( ) كثرة الكلام........... ( )قليل........... ( )صدى الكلام...............( )تاتأه/ تلعثم................
• التدفق
( ) طبيعي........... ( )صامت........... ( )ناعم...............( )مرتفع................
( ) محصور ........... ( )مضغوط........... ( )رتيب...............( )أنين................
( ) صراخ........... ( )بالغ التأثير........... ( )غير مترابط...............( )مكرر................
• التوجه والسلوك نحو الفاحص
( ) مساعد ........... ( )متحمل المسؤولية........... ( )مرح...............( )لطيف................
( ) شكاك ........... ( )عدواني/سلبي........... ( )محبوب...............( )متحكم/مسيطر................
( ) منسحب ........... ( )اعتمادي........... ( )متعاون...............( )غير متعاون/مقاوم................
( ) مراوغ ........... ( )اندفاعي........... ( )توكيدي...............( ) عدواني...................
( ) سلبي ........... ( )استغلالي........... ( )سخيف...............( )استفزازي................
( )غريب ........... ( )غير مبالي........... ( )ساخر...............( )ناقد................
( ) مجادل........... ( )يهدد........... ( )متجهم الوجه...............( )مدمر................
( ) عدائي...............
• ملاحظات اضافية :
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. ...........................
عاشرا: التقييم النفسي
• الأدوات والمقاييس النفسية المستخدمة :
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. ...........................
• نتائج المقاييس :
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. .............................
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. .......................
.................................................. .................................................. ..........................
• التوصيات :
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. ...........................
• التشخيص :
المحور الاول:............................................ ............................................
المحور الثاني:........................................... .............................................
المحور الثالث:........................................... ............................................
المحور الرابع:........................................... ...........................................
المحور الخامس:........................................... .........................................
• الخطة العلاجية :
.................................................. .................................................. .........................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. .............................
.................................................. .................................................. ............................
اسم الاخصائي النفسي :........................................
توقيع الاخصائي النفسي:......................................